HOME賛助会員 ≫ 登録情報変更フォーム

賛助会員登録情報変更

日本CT技術学会 賛助会員登録情報変更フォーム

* 印がついている項目は入力必須項目です。

変更内容 * 社名変更  代表者変更  担当者変更  所在地変更  メールアドレス変更
会員区分 賛助会員
社名・団体名 *
社名フリガナ *
部門・部署
代表者氏名 *   名
代表者フリガナ *   名
会費口数 * 1口 : 30,000円
口 (半角数字)
送金予定時期 * 西暦 日頃 (半角数字)
所在地
郵便番号 * - (半角数字)
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 * - - (半角数字)
FAX番号 - - (半角数字)
担当者
担当者氏名 *   名
担当者フリガナ *   名
メールアドレス * (半角英数字)
メールアドレス * (半角英数字)
※確認のためにもう一度入力してください。
備考欄

今後、学会からの案内をEメールでお送りしてもよろしいですか? *

はい   いいえ